OSTEOPOROSE

Luiz S. G. Horta

DEFINIÇÃO

OSTEOPOROSE: doença metabólica sistêmica caracterizada por diminuição da massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, com consequente aumento da fragilidade e suscetibilidade a fraturas¹. Na infância e adolescência, caracteriza-se por uma densidade mineral óssea ou conteúdo mineral ósseo baixo (z-score ≤ -2,0, ajustado para a idade e sexo) associado à fratura clinicamente significativa⁵. Fratura clinicamente significativa é aquela resultante de traumas leves, arbitrariamente definida pela presença de: (1) mais que duas fraturas em ossos longos até a idade de 10 anos; (2) mais que três fraturas em ossos longos até 19 anos de idade; ou (3) uma ou mais fraturas vertebrais na ausência de trauma de alta energia ou doença local, independentemente da densidade mineral óssea⁵.

OSTEOPENIA: doença metabólica sistêmica caracterizada por diminuição da massa óssea sem comprometimento da microarquitetura1¹.

RAQUITISMO: doença metabólica sistêmica causada pela diminuição da mineralização óssea da placa epifisária de crescimento e do tecido osteóide1. Exclusivo de crianças em fase de crescimento¹.

FATORES DE RISCO PARA A REDUÇÃO DA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA

FATORES DE RISCO PARA REDUÇÃO DA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA
FATOR DE RISCO	OBSERVAÇÕES
FATORES INTRÍNSECOS
Sexo feminino
Raça branca
Hereditariedade
Deficiência do hormônio do crescimento (GH)
Deficiência do fator de crescimento insulina-símile (IGF-1)
Deficiência de vitamina D
Deficiência de esteróides sexuais (testosterona e estradiol)
Excesso de cortisol
Excesso de paratormônio (PTH)
Excesso de hormônios tireoidianos
FATORES EXTRÍNSECOS
Baixa ingestão de cálcio
Baixa ingestão de vitamina C
Baixa ingestão de vitamina D
Baixa ingestão de vitamina K
Consumo excessivo de refrigerante tipo "cola"
Sedentarismo
Diminuição dos exercícios de resistência
Paralisias
Imobilização
Restrição ao leito
Tabagismo
Alcoolismo
Doenças crônicas
Uso de glicocorticóides
Uso de anticonvulsivantes

ETIOLOGIA DA OSTEOPOROSE

TABELA 2 - ETIOLOGIA DA OSTEOPOROSE
ETIOLOGIA	OBSERVAÇÕES
OSTEOPOROSE PRIMÁRIA
OSTEOPOROSE IDIOPÁTICA JUVENIL (OIJ)	OIJ é uma condição rara (1:100.000 nascidos vivos) de curso autolimitado que acomete mais frequentemente o sexo masculino entre 8-12 anos de idade¹. QUADRO CLÍNICO: dor lombar insidiosa e progressiva (com ou sem fraturas vertebrais), artralgia (joelhos e tornozelos), cifose, escoliose, deformidades torácicas, claudicação e fratura de ossos longos^1,6. A resolução espontânea é comum no final da puberdade, com o desenvolvimento da maturação esquelética¹. EXAMES: EXAMES LABORATORIAIS: Cálcio: normal¹; Fósforo: normal¹; Magnésio: normal¹; Fosfatase alcalina: normal¹; Reserva alcalina: normal¹. EXAMES RADIOLÓGICOS: fraturas metafisárias e de compressão vertebral; formação de osso osteoporótico (osteoporose neo-óssea), sem calo ósseo nos locais de fraturas¹.
OSTEOGÊNESE IMPERFEITA (OI)	Doença dos "ossos de vidro": grupo heterogêneo de doenças do tecido conectivo caracterizado por fragilidade óssea e diminuição da DMO¹. Herança: autossômica dominante (maioria, por mutações nos genes COL1A1 ou COL1A2²), autossômica recessiva ou ligada ao X (gene PLS3)^1,2. Incidência: 1:10.000-1:20.000 nascimentos¹. 90% dos casos decorre de mutações nos genes que codificam a cadeia alfa do colágeno tipo 1 (COL1A1 e COL1A2), resultando em colágeno anormal ou em menor quantidade e predispondo a maior reabsorção óssea¹. Mutações no gene PLS3,que codifica a plastina 3, uma proteína regulatória óssea, resulta em osteoporose ligada ao X⁶. QUADRO CLÍNICO: fraturas espontâneas ou decorrentes de traumas leves; redução do crescimento pondero-estatural; ace triangular; platisbasia; invaginação basilar; esclera azulada; déficit auditivo; vetigem; dentinogênese imperfeita; frouxidão ligamentar ou da pele; hérnias; pés-planos; prolapso de valva mitral^1,2. DIAGNÓSTICO: Fenotípico¹; SEQUENCIAMENTO DO GENE COL1A1 E COL1A2 EM SANGUE TOTAL (FLEURY, DELBONI AURIEMO); Biópsia de fibroblastos¹. TRATAMENTO: bifosfonados¹.
SÍNDROME DE MARFAN	Incidência: 2-3:5.000-10.000 nascimentos¹. Herança: autossômica dominante (75%) ou novas mutações (25%)¹. Etiologia: mutação do gene da fibrilina-1 (FBN1)(60-90% dos casos), localizado no cromossomo 15¹. QUADRO CLÍNICO: alta estatura, proporções eunucóides, aracnodactilia, pectus excavatum ou carinatum, hipermobilidade articular, aneurisma de aorta (principal causa de morte)¹.
SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS
SÍNDROME OSTEOPOROSE PSEUDOGLIOMA (OPPG)	É causada por mutações bialélicas do gene proteína relacionada ao receptor de lipoproteína de baixa densidade 5 (LPR5), um correceptor do WNT⁶. Caracteriza-se por osteoporose de início precoce e envolvimento ocular⁶. Mutação heterozigota LRP5 causa somente osteoporose precoce⁶. Mutações no gene WNT1, na forma heterozigótica, resulta em osteoporose e, na homozigótica, osteogênese imperfeita⁶.
HOMOCISTINÚRIA	Doença autossômica recessiva do metabolismo dos aminoácidos, causada pela deficiência da enzima cistationina-sintetase, resultando no acúmulo de homocisteína no sangue e homocistinúria¹. QUADRO CLÍNICO: alta estatura, hábito marfanóide, retardo mental, depressão, esquizofrenia, deslocamento do cristalino e propensão para trombose arterial e venosa¹. EXAMES: LABORATORIAIS: HOMOCISTEÍNA SÉRICA: elevada¹. TRATAMENTO: Dieta: pobre em metionina¹; VITAMINA B6¹.
DOENÇA DE PAGET JUVENIL
SÍNDROME DE HADJU-CHENEY	É causada por mutações no gene NITCH2 que comprometem a sinalização NOTCH, necessária para a diferenciação e funcionamento dos osteoblastos e osteoclastos⁶.
HIPOFOSFATASIA	Erro inato do metabolismo de herança autossômica recessiva (formas graves) ou autossômica recessiva e dominante (formas moderadas), causada por mutação do gene ALPL (que codifica a fosfatase alcalina (TNSALP: tissue-nonespecific alkaline phosphatase) e síntese deficiente de fosfatase alcalina, resultando em defeito na mineralização óssea e/ou dentária¹. Incidência: 1:300.000 (recém-nascidos com forma grave) e 1:6700 (formas moderadas)¹. QUADRO CLÍNICO: varia desde a forma grave com morte durante a gestação até formas leves com perda da dentição em adultos¹. TRATAMENTO: FOSFATASE ALCALINA RECOMBINANTE¹.
HIPERFOSTATASIA
OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA
OSTEOPOROSE INDUZIDA PELA IMOBILIDADE	Em crianças e adultos com imobilidade prolongada, as fraturas por traumas leves comumente afetam o fêmur distal e a tíbia proximal⁶.
ANOREXIA NERVOSA	Anorexia nervosa leva à desnutrição e um estado relativo de hipogonadismo hipogonadotrófico⁶. Há também redução da massa óssea e aumento no risco de fraturas⁶. A tríade da atleta feminina, vista em jovens ginastas ou atletas, é , caracterizada por desordem alimentar, disfunção menstrual e osteoporose⁶. Tanto a anorexia nervosa quanto a tríade da atleta feminina apresentam melhora da densidade mineral óssea com o ganho de peso e controle do ciclo menstrual⁶.
HEMOGLOBINOPATIAS: falcemia, talassemia
HEMOFILIA
LEUCEMIA	Leucemia linfocítica aguda (LLA) é a malignidade mais comum na faixa pediátrica e apresenta elevado risco de fratura tanto no momento do diagnóstico como nos primeiros anos seguintes⁶. Há um aumento de 80% no risco de fratura vertebral a cada redução de 1 escore na densitometria óssea⁶. A maioria dos pacientes que se sobrevivem da LLA apresentam recuperação espontânea ou mediada pelo tratamento com bifosfonados da densidade mineral óssea6.
LINFOMA
NEUROBLASTOMA
DOENÇA DO ESTOQUE DE GLICOGÊNIO
GALACTOSEMIA
DOENÇA DE GAUCHER
DOENÇA DE MENKES
INTOLERÂNCIA À PROTEÍNA
OUTRAS DOENÇAS
INFECÇÃO PELO HIV	A infecção pelo HIV provoca osteoporose por¹: Baixo peso; Inflamação crônica; Deficiência de vitamina D; Deficiência de hormônio do crescimento; Hipogonadismo; Abuso de álcool e tabaco.
NEFROPATIA CRÔNICA	Nefropatia crônica causa osteoporose por¹: Aumento do fósforo sérico; Diminuição da calcemia; Redução da formação de 1,25(OH)Vit D
HEPATOPATIA CRÔNICA	A hepatopatia crônica provoca osteoporose por¹: Diminuição da absorção de cálcio e vitamina D; Redução da hidroxilação da vitamina D para 25(OH) Vit D; Diminuição da excreção de ácidos biliares; Desnutrição.
SÍNDROMES MALABSORTIVAS	As síndromes de malabsorção intestinal causam osteoporose por¹: Redução da absorção de nutrientes (cálcio e vitamina D).
DEFICIÊNCIA DE HORMÔNIO DO CRESCIMENTO	A deficiência de hormônio do crescimento provoca osteoporose por¹: Redução da concentração de IGF-1 e, consequentemente, redução da formação óssea mediada por osteoblastos.
HIPOGONADISMO	O hipogonadismo e o consequente atraso puberal causam osteoporose por¹: Aumento da reabsorção óssea. A deficiência estrogênica e androgênica reduzem a vida média dos osteoblastos e aumentam a osteoclastogênese.
HIPOTIREOIDISMO CRÔNICO	O hipotireoidismo crônico causa osteoporose por¹: Redução da atividade osteoblástica; Aumento da atividade osteoclástica; Diminuição da reabsorção intestinal de cálcio; Diminuição da secreção urinária de cálcio; Diminuição da secreção de GH; Diminuição da secreção de esteróides sexuais; Inibição da síntese de colágeno; Fraqueza muscular decorrente do hipercortisolismo.
HIPERPARATIREOIDISMO	O hiperparatireoidismo provoca osteoporose por¹: Diminuição da mineralização esquelética; Aumento da reabsorção óssea.
DIABETES MELITO TIPO 1	O diabetes melito tipo 1 provoca osteoporose por¹: Ausência da ação anabólica da insulina e proteínas derivadas das células beta (amilina).
MEDICAMENTOSA
GLICOCORTICÓIDES	OSTEOPOROSE INDUZIDA POR GLICOCORTICÓIDES (GIO - glucocorticoid-induced osteoporosis): causa secundária mais comum de osteoporose em crianças, afetando principalmente a coluna vertebral¹. Os glicocorticóides provocam osteoporose por diminuição da formação e aumento da reabsorção óssea¹. A taxa mais elevada de perda óssea ocorre nos primeiros 3-6 meses de tratamento com glicocorticóides, seguido de um declínio lento com a persistência do uso⁴. Tanto doses diárias como cumulativas elevam o risco de fraturas, principalmente vertebrais⁴. TRATAMENTO: SUSPENSÃO DO TRATAMENTO GLICOCORTICÓIDE: com a cessação do uso de glicocorticóides, a massa mineral aumenta e o risco de fratura reduz⁴. NA MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO GLICOCORTICÓIDE: ADULTOS: DROGAS ANTI-REABSORTIVAS (BIFOSFONADOS): útil nos primeiros dois anos de tratamento com glicocorticóide, quando a atividade osteoclástica é aumentada¹. DROGAS FORMADORAS ÓSSEAS (TERIPARATIDA / PTH SINTÉTICO): são mais eficazes após 2 anos de tratamento com glicocorticóide¹.
ANTICONVULSIVANTES (fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, ácido valpróico)	O uso de fenitoína, fenobarbital e carbamazepina está associado à redução da massa óssea e deficiência da vitamina D, resultando em aumento do risco de fratura vertebral⁶.
ANTIDIABÉTICOS ORAIS (pioglitazona, rosiglitazona)
INIBIDORES DA AROMATASE (anastrozol)
INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS (omeprazol, pantoprazol)
ANTIRRETROVIRAIS
ANTICOAGULANTES (heparina, cumarínicos)
QUIMIOTERÁPICOS (metotrexate, ciclosporina, ifosfamida)
HORMÔNIOS TIREOIDIANOS (levotiroxina)
ANÁLOGOS DO GnRH (leuprolida, triptorelina, goserelina)
ANTIANDROGÊNICOS (acetato de ciproterona)

QUADRO CLÍNICO

Geralmente, a osteoporose é assintomática¹. A osteoporose sintomática em crianças tipicamente se apresenta co história de fraturas recorrentes por traumas leves ou moderada a severa dorsalgia⁵. A presença de cáries em adolescentes pode ser um sinal de osteoporose¹. O diagnóstico pode ser inferido a partir do diagnóstico de doenças de base que cursam com osteoporose (ex.: osteogênese imperfeita, síndrome de Marfan, etc.)¹.

Pacientes com osteoporose grave e múltiplas fraturas podem apresentar: baixa estatura, incapacidade de deambular (deformidades ósseas em membros inferiores), incapacidade de se cuidar e realizar as atividades da vida diária, dificuldade respiratória (fratura de vértebras e arcos costais) e distúrbios psicológicos (medo e ansiedade em relação à possibilidade de novas fraturas)¹.

DIAGNÓSTICO

ABSORCIOMETRIA COM RAIOS-X DE DUPLA ENERGIA (DXA - DUAL-ENERGY X-RAY ABSORBTIOMETRY):

É o exame padrão-ouro para avaliar a densidade mineral óssea², detectando perdas ósseas de até 5%¹.
Locais de avaliação:

Adulto:
- Corpo inteiro¹;
- Coluna lombar (L1-L4)¹;
- Colo femoral¹;
- Fêmur total¹.
Crianças (conteúdo mineral ósseo expresso em g/cm²; densidade mineral óssea expressa em z-escore) :
- Coluna lombar (L1-L4)¹;
- Corpo inteiro (excluindo a cabeça)¹.

Resultados:
- Crianças e adolescentes (emprega-se o Z-escore, número de desvios-padrão abaixo da média de indivíduos de mesma idade, sexo, tamanho [peso e altura] e etina do paciente¹. O z-escore é empregado nos indivíduos com menos de 20 anos de idade⁵.):
  - Baixa densidade mineral óssea (DMO) para a idade cronológica: DMO < -2,0 desvios-padrão (Z-escore) da média de crianças da mesma idade e sexo¹;
  - Osteoporose:
    - Uma ou mais fraturas de compressão vertebral na ausência de trauma de alto impacto e de doenças na coluna (não é necessário a DMO)¹; ou
    - Baixa DMO + duas ou mais fraturas de ossos longos até os 10 anos de idade¹; ou
    - Baixa DMO + três ou mais fraturas de ossos longos até os 19 anos de idade¹.
    - -2,0 Z-escores abaixo da média com repercussão clínica¹.
- Adultos (mulheres na menacme e homens < 50 anos):
  - Baixa DMO para a idade = DMO ≤ -2,0 desvios-padrão (Z-escore) da faixa esperada para a idade¹.
  - Osteoporose: baixa DMO + causa secundária (ex.: corticoterapia crônica)¹.
- Mulheres menopausadas e homens com idade > 50 anos (emprega-se o T-escore, número de desvios padrão abaixo da média de indicíduos jovens, do mesmo sexo, no pico da massa óssea - 20 a 30 anos de idade):
  - Osteopenia: DMO entre -1,01 e -2,49 desvios-padrão (T-escore) abaixo da média de adultos jovens¹.
  - Osteoporose: densidade mineral óssea (DMO) ≤ 2,5 desvios-padrão (T-escore) da média de adultos jovens, sem a associação de fraturas patológicas¹.
  - Osteoporose: densidade mineral óssea (DMO) ≤ 2,5 desvios-padrão (T-escore) da média de adultos jovens, com associação de uma ou mais fraturas patológicas¹.

OUTROS EXAMES RADIOLÓGICOS

São pouco sensíveis para diagnosticar a osteoporose ou monitorar a resposta terapêutica¹. Úteis para a investigação da etiologia e avaliar o comprometimento dos óssos vertebrais¹.
RAIOS-X DE OSSOS LONGOS:
- Osteoporose idiopática juvenil: fraturas metafisárias¹;
- Osteogênese imperfeita: fraturas diafisárias¹.
RAIOS-X LATERAL DE COLUNA TORÁCICA E LOMBAR:
- Avaliar as fraturas de compressão vertebral em pacientes com dorsalgia, deformidade de coluna ou redução de estatura¹.
- CRITÉRIOS DE GENANT: avaliação da redução de altura do corpo vertebral^1,2:
  - Redução < 20% = grau zero (normal);
  - Redução entre 20-25% = grau 1 (leve);
  - Redução entre 25-40% = grau 2 (moderado);
  - Redução > 40% = grau 3 (severo).
RAIOS-X DE CRÂNIO:
- Osteogênese imperfecta: alterações nos ossos wormianos¹.

EXAMES LABORATORIAIS

HEMOGRAMA COMPLETO: descartar leucemia¹.
URÉIA / CREATININA: descartar nefropatia¹.
AST / ALT: descartar hepatopatia¹.
PROTEÍNAS TOTAIS E FRAÇÕES: avaliar função hepática e albuminemia para correção do valor de cálcio sérico na presença de hipoalbuminemia¹. Na hipoalbuminemia, o nível de cálcio total fica baixo, porém a fração biologicamente ativa permanece normal³. A correção matemática da calcemia poderá ser feita acrescentando-se 0,8 mg/dL no nível de cálcio para cada grama de albumina abaixo de 4 g/dL³.
CÁLCIO, FÓSFORO, MAGNÉSIO, FOSFATASE ALCALINA: descartar raquitismo, hipo ou hiperfosfatasia¹.
SÓDIO, CLORO, POTÁSSIO, RESERVA ALCALINA: descartar acidose tubular renal¹.
GLICEMIA: descartar diabetes melito¹.
PROTEÍNA C REATIVA: descartar inflamação e/ou infecção¹.
GASOMETRIA: descartar acidose tubular renal¹.
TSH, T4 livre: descartar hipo ou hipertireoidismo¹.
PTH intacto: descartar hiperparatireoidismo¹.
URINA I¹.

Observação:

Outros exames subsidiários podem ser necessários de acordo com a etiologia.

TRATAMENTO

TRATAMENTO PROFILÁTICO

ALIMENTAÇÃO RICA EM DERIVADOS DO LEITE E EM CEREAIS INTEGRAIS¹.

ATENÇÃO:

Cuidado com a manipulação de pacientes com redução grave da DMO e história de múltiplas fraturas (ex.: osteogênese imperfeita) para evitar novas fraturas.

TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE JÁ INSTITUÍDA

ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA

Corrigir a doença de base:
- Suspender medicamentos associados à mineralização óssea deficiente¹;
- Doença celíaca: dieta sem glúten¹;
- Acidose tubular renal: reposição adequada de bicarbonato¹;
- Leucemia: quimioterapia¹;
- Hipogonadismo: adminstração de esteróides sexuais¹;
- Doença inflamatória intestinal: administrar medicamentos que promovam a remissão da inflamação¹.
Suspender medicamentos causais¹;
Estimular atividade física¹:
- Pacientes com redução moderada da DMO e deambulação normal:
  - Atividade física regular:
    - Pelo menos 60 minutos/dia¹;
    - Atividades que promovam carga (andar, correr), considerando o risco de novas fraturas¹;
Extimular exposição à luz solar¹;
Alimentação com nutrientes ricos em cálcio e vitamina D¹;
Deixar de fumar ou evitar o fumo passivo¹;
Diminuir o consumo de bebidas alcoólicas, refrigerantes tipo "cola" e cafeína¹;
Prevenção de quedas¹:
- Sapatos com solas antiderrapantes¹;
- Barras de apoio no banheiro e ao lado do vaso sanitário¹;
- Evitar uso de tapetes¹;
- Evitar medicamentos que deprimam a consciêncai ou que alterem o equilíbrio¹.

ABORDAGEM FARMACOLÓGICA

INDICAÇÕES:
- Pacientes que falham em responder às medidas iniciais¹.
SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO E VITAMINA D:
- DIETA RICA EM CÁLCIO E VITAMINA D;
- REPOSIÇÃO DE CÁLCIO: deve ser realizada após a comprovação da deficiência de cálcio¹.
  - CARBONATO DE CÁLCIO (40% de cálcio elementar): 40-75 mg/100Kcal/dia de cálcio elementar (máximo: 3 gramas/dia), VO, 8/8 horas¹.
- REPOSIÇÃO DE VITAMINA D:
  - Indicação: deve ser realizada nos casos de deficiência de vitamina D¹.
  - Posologia: 800 a 2000 UI/dia¹. Pacientes com doença de Crohn, uso de inibidores da bomba de prótons ou pós-cirurgia bariátrica podem necessitar doses maiores de cálcio e/ou vitamina D, ou a reposição na forma de citrato de cálcio¹.

ALIMENTOS RICOS EM CÁLCIO
ALIMENTO	CÁLCIO (mg)
Iogurte natural (1 xícara de chá)	415
Iogurte com frutas (1 xícara de chá)	345
Leite integral (1 xícara de chá)	291
Leite desnatado (1 xícara de chá)	302
Queijo mozzarella (1 fatia pequena)	120
Queijo branco (1 fatia pequena)	205
Sorvete de leite (1 xícara)	176
Espinafre cozido (1/2 xícara)	122
Batata assada (1 unidade média)	115
Brócolis cozido (1 xícara)	94
Hamburger com queijo (1 unidade)	135
Sardinha em conserva (100 gramas)	402

ALIMENTOS RICOS EM VITAMINA D
ALIMENTO	VITAMINA D (1 µg = 40 UI)
Óleo de peixe (1 colher de chá)	400 UI
Sardinha enlatada (100 gramas)	300 UI
Atum (90 gramas)	230 UI
Fígado de boi (100 gramas)	50 UI
Iogurte (100 gramas)	90 UI
Fórmulas lácteas fortificadas (1 litro)	400 UI
Leite materno (1 litro)	20 UI
Leite de vaca (1 litro)	40 UI
Fonte: ALVES et al., 2018.

INIBIDORES DA REABSORÇÃO ÓSSEA - BIFOSFONADOS:
- INDICAÇÃO:
  - pacientes com fragilidade óssea e fraturas de repetição¹.
- POSOLOGIA:
  - BIFOSFONADOS POR VIA ORAL (COMPRIMIDOS):
    - Bifosfonados por via oral são comumente usados no tratamento de osteoporose em adultos⁶. Com a devida cautela, na faixa etária pediátrica, bifosfonados orais devem ser reservados para as formas leves de osteogênese imperfeita sem fraturas vertebrais ou nos casos de fobia a agulha ou recusa ao tratamento parenteral⁶.
    - Os comprimidos de bifosfonados devem ser ingeridos pela manhã, em jejum, com um copo de água cheio (200 mL)¹. O paciente deve estar sentado ou em pé e deve assim permanecer por, pelo menos, 60 minutos após a ingestão do medicamento¹.
    - Pacientes acamados e crianças que não conseguem engolir o comprimido inteiro não podem usar bifosfonados por via oral¹.
    - O café da manhã somente poderá ser tomado pelo menos 30 minutos após a ingestão do medicamento¹.
  - BIFOSFONADOS DE USO PARENTERAL (INTRAVENOSO):
    - PAMIDRONATO intravenoso é o bifosfonado mais amplamente usado na faixa etária pediátrica⁶. Posologia do pamidronato: 0,5-1,0 mg/Kg/dia, IV, 1 vez ao dia, por 3 dias, a cada 3 meses⁶.
    - A administração intravenosa de bifosfonados pode causar uma reação de fase aguda (febre, dor óssea, mialgia, cefaléia) nas primeirs 48 horas após a primeira dose do medicamento¹. Essa reação pode ser atenuada com a administração prévia de IBUPROFENO ou ACETAMINOFENO¹.
- DURAÇÃO DO TRATAMENTO:
  - Adultos com baixo risco de fraturas: o tratamento pode ser suspenso após 3-5 anos¹;
  - Pacientes com risco elevado de fraturas: o tratamento pode ser superior a 3-5 anos¹.
- EVENTOS ADVERSOS:
  - Reação de fase aguda: ocorre dentro de 72 horas da primeira dose de bifosfonado em 85% das crianças, sendo caracterizado por febre, mal-estar, diarréia, náusea e mialgia⁶. Raramente ocorre nas doses subsequentes⁶.
  - Hipocalcemia, hipofosfatemia e aumento da proteína C reativa podem ser observados sem significância clínica⁶.
  - Fratura atípica de colo de fêmur: é de ocorrência rara, mas séria, cuja incidência aumenta com o tempo de exposição aos bofosfonados¹.
  - Osteonecrose da mandíbula pode ocorrer em adultos, frequentemente em doenças ósseas metastáticas e insuficiência renal⁶.
- RECOMENDAÇÕES:
  - Corrigir a deficiência de vitamina D antes de iniciar o tratamento com bifosfonado⁶.

BIFOSFONADOS
DROGA	APRESENTAÇÃO COMERCIAL	USO	POSOLOGIA
ALENDRONATO	Comprimidos 10 e 70 mg: Alendil, Fosamax, Osteoform.	VO	< 20 Kg: 5,0 mg, VO, 1 vez/dia ou 35 mg, VO, 1 vez/semana¹; > 20 Kg: 10 mg, VO, 1 vez/dia ou 70 mg, VO, 1 vez/semana¹.
RISENDRONATO	Comprimidos 5 e 35 mg: Actonel.	VO	5 mg, VO, 1 vez ao dia¹; ou 35 mg, VO, 1 vez/semana¹.
IBANDRONATO	Comprimidos 150 mg: Bonviva.	VO	Adultos: 150 mg, VO, 1 vez/mês¹.
PAMIDRONATO	Ampolas 15, 30, 60 e 90 mg: Aredia, Pamidron.	IV	0,5-1,0 mg/Kg/dia, IV, por 3 dias, a cada 3-4 meses¹.
ZOLEDRONATO	Ampolas 5 mg: Aclasta. Ampolas 4 mg: Zometa.	IV	0,25 mg/Kg/dose, IV, a cada 3-12 meses¹.
NERIDRONATO	Não disponível no Brasil.	IV	2 mg/Kg/dia, IV, por 2 dias, a cada 3 meses¹.
OLPADRONATO	Não disponível no Brasil	VO	10 mg/m²/dia, VO¹.
Fonte: ALVES et al., 2018.