TELARCA PRECOCE

 

DEFINIÇÃO

TELARCA PRECOCE ou TELARCA PREMATURA: desenvolvimento isolado, uni ou bilateral, da glêndula mamária em meninas com idade inferior a 8 anos, na ausência de qualquer outro sinal de puberdade ou secreção estrogênica1.

TELARCA PRECOCE EXAGERADA: é a telarca precoce associada a avanço na idade óssea e/ou da velocidade de crescimento1.

PSEUDOTELARCA ou LIPOMASTIA.

 

ETIOLOGIA

TABELA: ETIOLOGIA DA TELARCA PRECOCE
ETIOLOGIA OBSERVAÇÕES
RECÉM-NASCIDOS:
Atraso na inibição do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano  
Passagem transplacentária de estrógenos maternos  
MENINAS MAIORES:
Ativação idiopática do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano Elevação do FSH, tanto basal como em resposta ao estímulo com GnRH1. A elevaçãodo FSH decorre da inibina B secretada pelas células da granulosa1.
Polimorfismos do receptor de FSH  
Mutações ativadoras da GNSA1  
Cistos ovarianos funcionantes transitórios  
Aumento da sensibilidade das mamas ao estrógeno  
Exposição a interferentes endócrinos  
Aumento da SHBG (sex-hormone binding globulin) A SHBG liga-se preferencialmente à testosterona, deixando maior quantidade de estrógeno livre1.
Produção de estrógenos a partir de precursores androgênicos  

 

QUADRO CLÍNICO

Telarca precoce: aumento isolado, uni ou bilateral, da glândula mamária em menina com idade inferior a 8 anos, na ausência de qualquer outro sinal de desenvolvimento puberal1.

Em 85% dos casos, ocorre antes de 2 anos de idade, sendo que, em 50% desses pacientes, está presente desde o nascimento1. No período neonatal, pode ocorrer lactorréia1.

Telarca precoce é menos frequente entre 4 e 7 anos de idade, idade geralmente associada a telarca precoce exagerada ou manifestação inicial de puberdade precoce1. Na telarca precoce, o volume mamário raramente excede o estágio M3 de Tanner1. Casos unilaerais não progridem além do estágio de Tanner 21.O encontro de mamas em estágio M4 devem ser investigados para outras possibilidades, incluindo a puberdade precoce1.

A maioria dos casos de telarca precoce regride espontaneamente, principalmente nos casos iniciados antes de 3 anos de idade1. Outros casos evoluem com padrão cíclico de aumento e diminuição do volume mamário até a puberdade (9,7%)1,2. O aumento mamário pode ser transitório, mas, na maioria dos casos, persiste por meses ou anos, com um tempo de regressão médio de 16 ±11 meses2,3.

Na telarca precoce:

  • Mucosa vaginal: pré-púbere1.
  • Velocidade de crescimento: normal1.
  • Idade óssea: compatível com a idade cronológica1.
  • Níveis séricos de esteróides sexuais: faixa pré-puberal1.
  • FSH sérico: tanto basal como após estímulo com GnRH: mais elevado do que a faixa pré-puberal1.
  • IGF-1 sérico: valores entre período pré-púbere e púbere1.
  • Inibina B: valores entre período pré-púbere e púbere1.
  • Leptina: valores entre período pré-púbere e púbere1.

 

Na telarca precoce exagerada:

  • Velocidade de crescimento: acelerada1.
  • Idade óssea: avançada em relação à cronológica1.
  • Com risco de progressão para puberdade precoce central1.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

TABELA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA TELARCA PRECOCE
ETIOLOGIA OBSERVAÇÕES
PUBERDADE PRECOCE CENTRAL
  • ELEVAM A PROBABILIDADE DE PUBERDADE PRECOCE CENTRAL:
    • início da telarca após 6 anos de idade1.
    • sinais de adrenarca1.
    • idade óssea avançada1.
    • aumento do volume uterino e ovariano1.
    • pico de LH > 5 UI/mL1.
  • Causada pela ativação precoce do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal1.
  • Pode ser idiopática (60% em meninas) ou decorrente de tumor no sistema nervoso central1.
  • Inicia-se com telarca, mas evolui para adrenarca com pubarca, axilarca, acne, seborréia e odor axilar1.
  • EXAMES:
    • TESTE DE ESTÍMULO COM LHRH (GnRH): com resposta puberal: LH>FSH1.
    • RMN sela túrcica: exame imprescindível para afastar tumor do SNC1.
  • TRATAMENTO:
    • ANÁLOGOS DO LHRH (GnRH)1.
PUBERDADE PRECOCE PERIFÉRICA
HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO
  • A elevação do TSH exerce efeito semelhante ao FSH, induzindo o desenvolvimento precoce das glândulas mamárias1.
  • Presença frequente de cistos ovarianos1.
  • O tratamento do hipotireoidismo resulta na regressão das mamas e dos cistos ovarianos1.
  • EXAMES:
    • TSH: elevado.
    • T4 livre: normal ou reduzido.
  • TRATAMENTO:
    • LEVOTIROXINA
SÍNDROME DE McCUNE-ALBRIGHT
  • ETIOLOGIA: mutação ativadora da subunidade alva da proteína G3 (GNSA1), que ativa a adenilciclase, estimulando a síntese de vários hormônios1.
  • Meninas > meninos1.
  • QUADRO CLÍNICO:
    • Tríade clássica1:
      • puberdade precoce periférica isossexual;
      • manchas café-com-leite (geralmente não ultrapassam a linha média e ficam do mesmo lado que as lesões ósseas);
      • displasia óssea fibrosa poliostótica.
    • Manifestações hormonais mais frequentes:
      • Puberdade precoce: cistos ovarianos assimétricos e bilaterais, causados por hiperativação folicular1. Nas meninas, inicia-se aos 2 anos com sangramento vaginal, precedendo o surgimento das outras características sexuais1.
      • Síndrome de Cushing: nódulos adrenais hiperplásicos1.
      • Hipertireoidismo: hiperplasia nodular1.
      • Gigantismo: adenoma hipofisário1.
      • Hiperparatireoidismo: adenoma de paratireóides1.
      • Raquitismo hipofosfatêmico1.
  • EXAMES:
    • ESTRADIOL SÉRICO: muito elevado (às vezes, > 500 pg/mL)1.
    • GONADOTROFINAS: pré-púberes1.
    • IDADE ÓSSEA: avançada1.
TUMOR FEMININIZANTE OVARIANO (TUMORES DAS CÉLULAS DA GRANULOSA)
  • Raros1.
  • Resultam em puberdade precoce periférica pela produção autônoma de estrógenos1.
  • QUADRO CLÍNICO:
    • Telarca precoce
    • Dor abdominal1.
    • Tumores palpáveis (80%)1.
  • EXAMES:
    • USG PÉLVICA: tumoração ovariana1.
    • ESTRADIOL SÉRICO: elevado1.
    • GONADOTROFINAS: baixas1.
TUMORES FEMININIZANTES DAS ADRENAIS
  • Raros1.
  • Podem causar puberdade precoce periférica1.
EXPOSIÇAO EXÓGENA A ESTRÓGENOS
  • INTERFERENTES ENDÓCRINOS:
    • DDT (diclorodifeniltriclorometano): agrotóxico organofosforado com atividade estrogênica1.
    • FTALATOS: substâncias usadas para dar flexibilidade e durabilidade ao policloreto de vinila (PVC)1. Vias de exposição: contaminação alimentar das embalagens plásticas, aspiração de partículas de aerossol e sucção de brinquedos contendo esse material1.
    • MEDICAMENTOS Á BASE DE ESTRÓGENO: pílulas anticoncepcionais, cremes estrogênicos, etc1.
    • COSMÉTICOS: cosméticos (xampu, condicionador, cremes corporais e para cabelos) contendo estrógeno ou estratos placentários1.
    • FRANGO E DERIVADOS
    • ERVA-DOCE (foeniculum vulgare): ingestão de quantidade excessiva de chá de erva-doce, que contém anetol, substancia com propriedades estrogênicas1.
    • ÓLEO DE LAVANDA ("lavender oil"): possui fraca atividade estrogênica e antiandrogênica, resultando em desequilíbrio entre o estrógeno e o andrógeno na via de sinalização2.
    • ÓLEO DE MELALEUCA ("tea tree oil"): possui fraca atividade estrogênica e antiandrogênica, resultando em desequilíbrio entre o estrógeno e o andrógeno na via de sinalização2.
    • FITOESTRÓGENOS: o consumo prolongado (ingestão de leite de soja, pelo menos, 4 vezes por semana, por mais de 6 meses) dos ftoestrógenos presentes nas fórmulas infantis à base de soja (genisteína e daidzeína) retardam a involução da telarca precoce1.
CISTOS FOLICULARES OVARIANOS AUTÔNOMOS FUNCIONANTES
  • Secretam estrógenos, principalmente estradiol1.
  • QUADRO CLÍNICO:
    • Telarca precoce (frequente)1.
    • Dor abdominal1.
    • Massa palpável1.
    • Sangramento vaginal1.
  • TRATAMENTO:
    • geralmente expectante1.
    • MEDROXIPROGESTERONA: atua acelerando a involução do cisto1.
    • PUNÇÃO LAPAROSCÓPICA: indicada para cistos volumosos1.
    • REMOÇÃO CIRÚRGICA: raramente necessária1.
EXCESSO DE ATIVIDADE DA AROMATASE
  • FORMAS:
    • CONGÊNITA:
      • rara
      • herança autossômica dominante1.
      • mutação do gene CYP19 (P450), com aumento da expressão da aromatase em vários tecidos1.
    • ADQUIRIDA:
      • Decorrente de:
        • Obesidade1.
        • Medicamentos:
          • Espironolactona1.
        • Patologias que aumentam os níveis circulantes de andrógenos, deixando-os disponíveis para a aromatização:
          • cirrose1.
          • hiperplasia adrenal congênita1.
PATOLOGIAS MAMÁRIAS:
TRAUMATISMO MAMÁRIO
  • EXAMES:
    • LH, FSH, ESTRADIOL: normal (pré-puberal)1.
    • USG MAMA1.
TUMORES MAMÁRIOS
  • ETIOLOGIA:
    • HEMANGIOMA1.
  • EXAMES:
    • LH, FSH, ESTRADIOL: normal (pré-puberal)1.
    • USG MAMA1.
SÍNDROMES GENÉTICAS:
SÍNDROME DE COLLINS-SIRIS
  • QUADRO CLÍNICO:
    • hipoplasia das extremidades dos dedos e unhas1.
    • fascies grosseira: lábios e sobrancelhas grossos1.
    • hirsutismo1.
    • hipotonia1.
    • anomalias cardíacas1.
    • anomalias renais1.
    • retardo no desenvolvimento neuropsicomotor1.
SÍNDROME DE RUBINSTEIN-TAYBI
  • QUADRO CLÍNICO:
    • baixa estatura1.
    • obesidade1.
    • alargamento dos polegares1.
    • anomalias cardíacas1.
    • anomalias renais1.
    • risco aumentado para leucemia e tumores cerebrais1.
SÍNDROME DE ANGELMAN
  • QUADRO CLÍNICO:
    • atraso na linguagem1.
    • ataxia1.
    • convulsão1.
    • microcefalia1.
    • aparência de serem inapropriadamente alegres1.
    • hiperatividade1.

 

 

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

 

TABELA: TELARCA PRECOCE COMUM versus TELARCA PRECOCE EXAGERADA
PARÂMETRO TELARCA PRECOCE COMUM TELARCA PRECOCE EXAGERADA
Faixa etária típica nascimento a 2 anos 5 a 7 anos
Mamas aumento uni ou bilateral aumento uni ou bilateral
Outros sinais puberais ausentes ausentes
Velocidade de crescimento normal acelerada
LH, FSH e ESTRADIOL séricos basais níveis pré-puberais níveis pré-puberais
TESTE DO GnRH (LHRH) resposta pré-púbere (pico de LH < 5 UI/mL) resposta pré-púbere ou púbere (pico de LH > 5 UI/mL)
IDADE ÓSSEA IO = IC IO > IC
USG PÉLVICA normal ou cistos ovarianos (raro) normal, aumento do volume uterino ou aumento do volume ovariano
EVOLUÇÃO CLÍNICA autolimitada e benigna pode evoluir para puberdade precoce verdadeira

IO = idade óssea; IC = idade cronológica.

Fonte: ALVES (2019).

 

TABELA: MEDICAMENTOS QUE CAUSAM GALACTORRÉIA
  • ANTIPSICÓTICOS: clorpromazina, risperidona, olanzapina1.
  • ANTIDEPRESSIVOS: clomipramina1.
  • ANTIÁCIDOS: cimetidina1.
  • ANTIEMÉTICOS: metoclopramida1.
  • ANTI-HIPERTENSIVOS: metildopa, reserpina1.
  • OPIÓIDES: codeína, morfina1.

 

TABELA: ALTERAÇÕES NO EXAME DAS MAMAS
ALTERAÇÃO ETIOLOGIA
SINAIS DE FLOGOSE ABSCESSO, MASTITE
EQUIMOSES / HEMATOMAS TRAUMA, HEMORRAGIA
CIRCULAÇÃO VISÍVEL HEMANGIOMA
MASSAS EXTRA-ALVEOLARES TUMORES
RETRAÇÃO DO MAMILO TUMORES
SECREÇÃO MAMILAR (espontânea ou após expressão)
  • LEITOSA:
    • HIPOTIREOIDISMO
    • HIPERPROLACTINEMIA
    • MEDICAMENTOS
  • PURULENTA:
    • CELULITE
    • ABSCESSO
  • SERO-SANGUINOLENTA:
    • PAPILOMA INTRADUCTAL
    • ECZEMA OU TRAUMA DO MAMILO
    • CÂNCER
  • SANGUINOLENTA:
    • ECTASIA DOS DUCTOS MAMÁRIOS
    • MASTITE CÍSTICA CRÔNICA

 

EXAMES COMPLEMENTARES

TABELA: EXAMES INICIAIS
EXAME COMENTÁRIO
LH SÉRICO BASAL
  • TELARCA PRECOCE:
    • LH SÉRICO BASAL: níveis pré-puberais1.
  • PUBERDADE PRECOCE CENTRAL:
    • LH SÉRICO BASAL: > 0,6 UI/mL (IFMA) ou > 0,2 UI/mL (ICMA)1.
    • RAZÃO LH/FSH: > 11.
FSH SÉRICO BASAL
  • TELARCA PRECOCE:
    • FSH SÉRICO BASAL: um pouco mais elevado que os níveis pré-puberais1.
ESTRADIOL SÉRICO BASAL
  • TELARCA PRECOCE:
    • ESTRADIOL SÉRICO BASAL: níveis pré-puberais1.
TSH / T4 LIVRE SÉRICOS BASAIS
  • TELARCA PRECOCE: valores normais.
  • HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO:
    • TSH SÉRICO BASAL: aumentado1.
    • T4 LIVRE SÉRICO BASAL: normal ou diminuído1.
PROLACTINA
  • Dosar se houver galactorréia1.
IDADE ÓSSEA (IO)
  • TELARCA PRECOCE: IO compatível com a idade cronológica (IC)1.
  • TELARCA PRECOCE EXAGERADA: IO pode estar mais avançada que IC1.
  • PUBERDADE PRECOCE: IO mais avançada que IC.
USG PÉLVICA
  • Não indicada rotineiramente1.
  • Cálculo do Volume Ovariano: A x B x C x 0,52331.
  • TELARCA PRECOCE: útero e ovário com dimensões pré-púberes1.
  • TELARCA PRECOCE EXAGERADA: aumento do volume uterino ou ovariano1.
  • PUBERDADE PRECOCE: aumento do volume uterino ou ovariano1. Faixa endometrial pode ser visualizada2.

 

TABELA: EXAMES INDICADOS PARA SUSPEITAS CLÍNICAS ESPECÍFICAS
EXAME INDICAÇÕES COMENTÁRIOS
TESTE DE ESTÍMULO COM GnRH (LHRH)
  • suspeita de puberdade precoce central1.
  • MÉTODO: administrar 100 mcg de GnRH (FACTREL), EV, e dosar LH, FSH e ESTRADIOL nos tempos 0, 30, 60 e 90 minutos1.
  • RESULTADO:
    • Puberdade precoce central: pico de LH > 5 UI/mL1.
IGF-1 SÉRICO BASAL  
  • TELARCA PRECOCE: entre níveis pré-púberes e púberes1.
INIBINA-B SÉRICA BASAL  
  • glicoproteína secretada pelo estímulo do FSH1.
  • Marcador do crescimento folicular1.
  • TELARCA PRECOCE: níveis elevados1.
USG MAMAS
  • suspeita de patologia mamária1.
  
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE OVÁRIOS
  • suspeita de tumores femininizantes1.
  
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ADRENAIS
  • suspeita de tumores femininizantes1.
  
RESSONÃNCIA MAGNÉTICA NUCLEAR DE SELA TÚRCICA
  • suspeita de puberdade precoce central1.
  
RADIOGRAFIA DE OSSOS LONGOS
  • suspeita de síndrome de McCune-Albright1.
  
CINTILOGRAFIA ÓSSEA
  • suspeita de síndrome de McCune-Albright1.
  
CITOLOGIA VAGINAL  
  • TELARCA PRECOCE: predomínio de células basais1.
  • VAGINA ESTROGENIZADA: predomínio das células superficiais1.

 

 

CONDUTA NA TELARCA PRECOCE

  • ORIENTAÇÃO DO PACIENTE E SEUS PROGENITORES:
    • de que a telarca precoce é uma variante da normalidade1. Porém, adverti-los de que a telarca precoce pode ser um sinal precoce de evolução para puberdade precoce em 14-18% dos casos1.
    • para não apertar, massagear ou espremer as glândulas mamárias1.
    • para que a criança evite roupas que chamem a atenção para o aumento mamário, como tops, bustiês, etc1.
  • Marcar CONSULTA DE RETORNO em 4 meses, ou antes, se surgir qualquer outro sinal de desenvolvimento puberal1.

 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. ALVES, C.A.D.: Telarca precoce. In: _______: Endocrinologia Pediátrica. Barueri-SP, Editora Manole, 1° edição, 2019: 103-109.
  2. KHOKHAR, A. & MOJICA, A.: Premature thelarche. Pediatric Annals (2018); 47(1): e12-e15.
  3. VRIES, L.; GUZ-MARK, A.; LAZAR, L.; RECHES, A. & PHILIP, M.: Premature thelarche: age at presentation affects clinical coursebut not clinical characteristics of risk to progress to precocious puberty. The Journal of Pediatrics (2010); 156(3): 466-471.