DOENÇA DE KAWASAKI

INTRODUÇÃO

Doença de Kawasaki (DK) é uma vasculite sistêmica aguda, autolimitada, de etiologia desconhecida¹.

QUADRO CLÍNICO

Acomete principalmente crianças menores de 5 anos (80% dos casos)¹, sendo mais frequente em meninos (1,8:1) e rara em neonatos¹.
FASES DA DOENÇA:
- Fase inicial aguda febril:
  - Duração de 10 a 14 dias¹;
  - Presença de sinais inflamatórios, com elevação das provas de fase aguda¹;
  - Observa-se anemia¹, leucocitose¹ e plaquetas geralmente normais baixas¹;
- Fase subaguda:
  - Duração de 2 a 4 semanas¹;
  - Normalização das provas de fase aguda¹;
  - Observa-se plaquetose¹;
  - Pode ocorrer alterações em coronárias¹.
- Fase de convalescença:
  - Alterações de extremidades: edema endurado (angioedema) em dorso de mãos e pés com eritema em palmas e plantas¹. A descamação das extremidades (em “dedo de luva”) ocorre no final da segunda semana de doença¹.
  - Alterações dermatológicas:
    - Exantema: geralmente inicia-se no tronco e pode ser morbiliforme ou macular, geralmente não sendo bolhoso ou vesicular¹. Frequentemente converge para a região perineal¹.
    - Eritema e edema endurado, ou mesmo ulceração, no local da cicatriz da vacina BCG^1,3.
  - Alterações orais: edema e fissuras labiais¹, língua em framboesa¹ e hiperemia mucosa difusa^1,3.
  - Manifestações gastrointestinais: vômitos³, diarréia³, hidropsia da vesícula biliar³, colelitíase³, elevação das transaminases².
  - Manifestações cardiovasculares: insuficiência cardíaca³.
  - Manifestações urinárias: urerite3;
  - Alterações neurológicas: irritabilidade^1,2, paralisia facial², meningite asséptica³;
  - Manifestações articulares: artralgia¹ ou artrite¹;
  - Alterações oculares: uveíte¹, conjuntivite bilateral não-purulenta³.

EXAMES LABORATORIAIS:

HEMOGRAMA COMPLETO:
- Anemia (leve, na fase aguda)^1,2, leucocitose (fase aguda)^1,2, plaquetose (fase subaguda)¹.
VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS): elevado (na fase aguda)^1,2, reduzindo na fase subaguda¹.
PROTEÍNA C REATIVA (PCR): elevada (na fase aguda)^1,2, reduzindo na fase subaguda¹;
ALBUMINA: reduzida (fase aguda)²;
TGO e TGP: elevação^1,2;
URINA I: leucocitúria¹, proteinúria2;
LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO: pleocitose mononuclear¹;
ECOCARDIOGRAMA: o exame ecocardiográfico deve ser realizado no momento do diagnóstico, após 2 semanas e após 6-8 semanas¹. Pode apresentar alterações em coronárias, geralmente na fase subaguda (aneurisma de coronárias - 25% dos casos)¹. Os aneurismas pequenos e médios geralmente regride, o que não ocorre com os gigantes (≥ 8 mm de diâmetro), podendo evoluir com estenose, aterosclerose e infarto agudo do miocárdio¹. Pode ocorrer comprometimento valvular nas fases aguda e subaguda da doença, geralmente mitral e raramente aórtico¹.

DIAGNÓSTICO

TABELA: CRITÉRIOS CLÍNICOS PARA O DIAGNÓSTICO DE DOENÇA DE KAWASAKI (CLÁSSICA)

Febre persistente por mais de 5 dias, associado a 4 das manifestações clínicas abaixo:

Alterações de extremidades;
Exantema polimorfo;
Alterações em lábios e cavidade oral;
conjuntivite bilateral, indolor e não-exsudativa;
Linfonodomegalia cervical unilateral e > 1,5 cm de diâmetro.

Observações: na presença de comprometimento coronariano e febre, menos que 4 critérios são necessários para o diagnóstico de doença de Kawasaki.

Fonte: SANTOS et al., 2017.

TABELA: CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA DOENÇA DE KAWASAKI INCOMPLETA

Diagnóstico de Doença de Kawasaki: Febre persistente por mais de 5 dias, associado a 2-3 das manifestações clínicas e 2 provas de atividade inflamatória elevadas e ≥ 3 critérios laboratoriais suplementares.

Manifestações clínicas:

Alterações de extremidades;

Exantema polimorfo;

Alterações em lábios e cavidade oral;

conjuntivite bilateral, indolor e não-exsudativa;

Linfonodomegalia cervical unilateral e > 1,5 cm de diâmetro.

Provas de atividade inflamatória:

Velocidade de hemossedimentação (VHS);
Proteína C reativa (PCR).

Critérios laboratoriais suplementares:

Albumina ≤ 3 g/dL;
Anemia;
TGP elevada;
Plaquetose: plaquetas ≥ 450.000/mm3;
Leucocitose: leucócitos ≥ 15.000/mm3;
Leucocitúria: leucócitos em urina ≥ 10/campo.

Fonte: SANTOS et al., 2017.

TRATAMENTO

INTERNAÇÃO HOSPITALAR¹;
MONITORIZAÇÃO CARDÍACA CONTÍNUA¹;
IMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA (IGIV):
- Tratar os casos com alta suspeita de doença de Kawasaki, mesmo que não preencham todos os critérios, o mais precocemente possível (preferencialmente durante a fase febril, dentro dos primeiros 10 dias de doença)^1,3. Mesmo após o 10° dia de doença, com o atraso do diagnóstico, a IGIV deve ser administrada nos pacientes com inflamação persistente (febre e elevadas concentrações de marcadores inflamatórios) com ou sem anormalidades das artérias coronárias³.
- Após a administração de IGIV, a resposta é geralmente rápida com desaparecimento da febre e melhora do estado geral do paciente¹. Se a febre persistir após 48 horas da medicação, repetir a IGIV^1,2.
- Posologia: 2 g/Kg/dose, IV, administrada em 10-12 horas².
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS):
- No período febril:
  - Esquema de dose alta: 80-100 mg/Kg/dia¹, VO, 6/6 horas²;
  - Esquema de dose moderada:
    - dose preferencial¹;
    - 30-60 mg/Kg/dia¹.
- Após o período febril:
  - Esquema de dose baixa: 3-5 mg/Kg/dia até que a VHS e as plaquetas se normalizem^1,3, durante toda a fase subaguda da doença (6-8 semanas) ou até que haja resolução das anormalidades coronarianas (marcadores inflamatórios se normalizem e o ecocardiograma não apresente anormalidades)^2,3.

GLICOCORTICÓIDES (GC):
- PREDNISOLONA: sua associação com a IGIV é benéfica em pacientes com doença de Kawasaki grave¹. Pode ser utilizada como terapia inicial ou como resgate para os pacientes resistentes à terapia inicial¹.

ANTI-TNF:
- INFLIXIMAB: pode ser usado na doença de Kawasaki resistente¹.

DOENÇA DE KAWASAKI NÃO-RESPONSIVA OU RESISTENTE A IGIV

Não há um tratamento definido para os casos de doença de Kawasaki que não apresentam melhora após a primeira dose de IGIV3. Entre as medidas terapêuticas aplicáveis nesses casos, temos:

IGIV: segunda dose com 1-2 g/Kg/dose, IV em 12 horas³;
Pulsoterapia com METILPREDNISOLONA (IVMP):
- É útil no tratamento dos casos IGIV resistentes³;
- Posologia: Metilprednisolona 30 mg/Kg/dia, por 3 dias³;
- Pode ser empregado conjuntamente ou após a falha da segunda terapia com IGIV³.
BLOQUEADOR DO FATOR DE NECROSE TUMORAL-ALFA (TNF-α):
- Podem ser administrados após a falência da terapia inicial com IGIV ou após a segunda dose de IGIV³.
- INFLIXIMAB:
  - Tem efeito significativo na doença de Kawasaki IGIV resistente³;
- ETANERCEPT:
  - Benéfico no tratamento da doença de Kawasaki IGIV resistente e como adjuvante na primeira dose de IGIV³.
ESTATINAS (Inibidores da hidroximetilglutaril coenzima A redutase):
- Pode ser usada comoa adjuvante na terapia da doença de Kawasaki com lesão arterial coronariana³.
AGENTE CITOTÓXICO: CICLOFOSFAMIDA, CICLOSPORINA A ou METOTREXATE;
PLASMAFERESE ou troca de plasma: pode ser empregado tão logo que aumentos das frações de marcadores inflamatórios sejam encontrados após a primeira ou segunda dose de IGIV³.

COMPLICAÇÕES

DURANTE A FASE AGUDA:
- Miocardite²;
- Pericardite²;
- Doença cardíaca valvar (geralmente regurgitação mitral ou aórtica)²;
- Arterite coronária².
- Lesões da artéria coronária:
  - Infarto do miocárdio³;
  - Fístula de artéria coronária³;
  - Dilatação da artéria coronária³;
  - Aneurisma de artéria coronária³.
- Trombose aguda de aneurisma, resultando em infarto agudo do miocárdio².

ACOMPANHAMENTO

As crianças com aneurismas devem ser acompanhadas em conjunto com o cardiologista1. A maioria dos aneurismas coronarianos se resolve dentro de 5 anos do diagnóstico².

A recorrência, embora rara, apresenta maior risco de doença coronariana¹.

TABELA: MANEJO A LONGO PRAZO NA DOENÇA DE KAWASAKI
NÍVEL DE RISCO	DEFINIÇÃO	DIRETRIZES DE MANEJO
I	Sem alterações nas artérias coronárias em qualquer estágio da doença	Não é necessário AAS além da fase subaguda (6-8 semanas). Sem acompanhamento além do primeiro ano.
II	Ectasia transitória das artérias coronárias durante a fase aguda	O mesmo que o anterior, ou acompanhamento clínico com ou sem ECG a cada 3-5 anos.
III	Aneurisma coronariano único de pequeno a moderado tamanho.	AAS até que a anormalidade se resolva. Acompanhamento anual com ECG e ECO se < 10 anos de idade, e teste ergométrico a cada 2 anos se > 10 anos de idade.
IV	Aneurisma gigante ou múltiplos aneurismas pequenos a médios sem obstrução	AAS com ou sem varfarina a longo prazo com ou sem bloqueador dos canais de cálcio para reduzir o consumo de oxigênio miocárdico. ECO e ECG a cada 6 meses. Teste ergométrico e holter anualmente.
Fonte: MIYAMOTO et al., 2012.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

SANTOS, M.C.; FRAGA, M.M.; PASSARELLI, C.M. & BARBOSA, L.: Doença de Kawasaki. In: SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE SÃO PAULO: Recomendações - Atualização de Condutas em Pediatria, 79: 3-6, 2017.
MIYAMOTO, S.D.; SONDHEIMER, H.M.; FAGAN, T.E. & COLLINS, K.K.: Doenças cardiovasculares. In: HAY JR, W.W.; LEVIN, M.J.; SONDHEIMER, J.M. 7 DETERDING, R.R.: CURRENT - Diagnóstico e tratamento - Pediatria. Porto Alegre, Editora McGraw Hill, 20° edição: 573-574, 2012.
KUO, H.; YANG, K.D.; CHANG, W.; GER, L. & HSIEH, K.: Kawasaki disease: an update on diagnosis and treatment. Pediatrics and Neonatology (2012) 53, 4-11.